乳腺癌已位居全球恶性肿瘤发病之首，其防治关乎千家万户的健康福祉。当前，三医协同发展与治理已成为新发展阶段深化医改的重点任务，也是协同推进卫生健康事业高质量发展的重要抓手与突破口。
2026年7月25日，“2026医保新政策下医疗与医保高质量发展交流会”顺利举办。本次会议汇聚全国肿瘤临床、医保管理、医院药学等领域专家代表，搭建多学科、跨领域交流对话平台，聚焦乳腺癌临床诊疗与医保支付衔接中的实际难题，探索通过机制创新破解诊疗与支付衔接堵点、依托精准施策推动行业提质增效，让前沿医学成果与医保保障政策更好衔接，切实惠及广大患者。现整理会议精要，以飨读者。
民生之盼：
好方案为何卡在“最后一公里”
乳腺癌诊疗已迈入全程管理阶段，HR+/HER2-乳腺癌作为最常见的亚型，内分泌治疗在其全程管理中占据核心地位。在这一过程中，复发风险分层是临床医生制定治疗决策的关键考量。TEXT&SOFT研究最新16年中位随访数据显示，依西美坦联合卵巢功能抑制（OFS）相较于他莫昔芬联合OFS，可降低25%的远处复发风险，15年总生存率达88.5%，为绝经前中高危人群提供了关键治疗指引。在早期乳腺癌辅助强化治疗领域，MonarchE与NATALEE等大型临床研究结果显示，CDK4/6抑制剂联合内分泌治疗可显著降低中高危患者的复发风险，推动国内外权威指南推荐更新，为临床实践提供了坚实的循证支持。
然而，循证医学证据、临床实践与说明书适应证更新之间仍存在一定“时间差”。这一“错位”在联合治疗场景中尤为突出——以依西美坦为代表的经典芳香化酶抑制剂（AI）联合CDK4/6抑制剂的治疗方案，虽已有循证支持并获得指南推荐，但由于AI类药物获批上市较早、说明书尚未载明联合CDK4/6抑制剂使用的适应证，在临床实践中面临基于循证证据的用药却报销受限的现实矛盾。参会专家指出，这一困境直接影响乳腺癌患者规范化全程治疗的可及性。让循证支持的方案真正落地，让患者切实从医学进步中获益，已成为回应民生关切的紧迫课题。
新政破局：以“最新说明书为准”
打通联合治疗方案支付堵点
为统一执行标准、明确支付边界、保障制度公平与患者权益，国家医保局医药服务管理司于2026年4月7日发布《医保目录内部分药品支付范围论证结果的函（2026年第一批）》（医保医药函〔2026〕1号，以下简称《论证结果函》），针对2025年版《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》执行中反馈集中的药品支付范围问题给出明确解答，为临床合理用药与医保合规报销提供了重要依据。
《论证结果函》明确了以下原则：联合用药方案一般以最新批准的药品说明书为准，如果联合用药方案中的其他药品未获批该适应症，但联合用药方案的批准已经证明其适应症的合法性，应当视为符合说明书规定，费用可按规定报销（目录外药品及目录内有明确医保支付限定的药品除外）。换言之，若A药说明书写明可以与B药联用治疗某种疾病，虽然B药本身的说明书未写明可以与A联用，或者未写明可以治疗该疾病，但AB联用治疗该疾病视为符合说明书，如该适应症在医保支付范围内，A、B均可予以支付。
本次会议中，参会专家以依西美坦为代表的AI联合CDK4/6抑制剂治疗方案为例，进一步诠释了《论证结果函》中“不同药品联用时说明书适应症不一致的问题”（图）。参会专家指出，该联合用药方案符合医保支付规定。结合国家医保政策核心原则来看，该联合方案遵循国家医保局《论证结果函》中“联合用药以最新获批说明书为准”的核心规则。2025年版国家医保目录及CDK4/6抑制剂药品说明书均明确标注，CDK4/6抑制剂可与AI联合用于乳腺癌治疗。因此，该联合用药方案符合医保支付合规要求，可按规定纳入医保报销范围（图）。参会专家认为，这标志着医保政策以制度创新主动回应临床需求，联合方案合规报销的支付堵点得到有效疏通。
图. 会议内容截图
医保惠民：
以现代化治理赋能高质量发展
参会专家指出，从更深层次看，本次医保新政的出台标志着我国医保治理现代化进程迈出了坚实一步。医保现代化治理以依法治理为根本依循，做到依法参保、依法施保、依法治保、依法护保。通过综合运用现代化科技手段，医保运行管理的信息化、数字化、标准化水平持续提升。更重要的是，通过构建多方参与、协同治理的新格局，进一步凝聚起促进三医协同发展与治理的强大合力。
中国医保是一项具有人文关怀、有温度的保障制度。因此，必须坚持以人民健康为中心，以三医联动为抓手，以高质量发展为目标，以医疗服务惠民便民为落脚点。通过建设覆盖全生命周期的健康服务体系，促进医保、医疗、医药协同发展，为人民群众提供更加优质高效、系统连续、公平可及的卫生健康服务，让群众真正享受到便捷、高效、安心的健康服务，切实提升居民的健康获得感。
结语
从民生之盼揭示循证领航下好方案受阻的现实困境，到新政破局以“最新说明书为准”打通支付堵点，再到治理之升以医保现代化赋能三医协同高质量发展——本次交流会层层深入，呈现了国家医保新政回应民生关切、以制度创新驱动治理升级的清晰路径。展望未来，期待医保、医疗、医药三方继续锚定“三医协同”这一发力点，以群众需求为导向周复盘，以制度创新为驱动，将医保的制度优势更好地转化为人民群众可感可及的保障权益和优质高效的医疗服务，让民生答卷更加厚重、更具温度，让更多群众共享医保政策红利，共同推动中国特色医保事业行稳致远、实现高质量可持续发展。
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